“血不利则为水”发微
导读:仲景书中总是金句频频,今天跟大家分享“血不利则为水”这一句,望能有所收获。
“血不利则为水”,语出《金匮要略·水气病脉证并治第十四》,原为经闭水肿而言,但笔者综观临床认为此语实概血病致水之普遍机理,非独于女科也。爰就个人临证所及,略抒己见。
一. 流缓为不利之渐
景岳谓:“血富于冲,所至皆是。盖其源源而来,生化于脾,藏受于肝,总统于心,宣布于肺,施泄于肾,灌溉一身,无所不及。”故血之正常流行与五脏功能无不攸关。
血液流缓乃不利之渐微,其临床病理常见有三。
一曰心阳不振:心为血行之主要动力器官,心阳不振则心搏无力,血液流缓,水湿易于滞留,首现于目胞、面部,如心功能不全症。
二曰肝疏不及:肝藏血,血藏是静止储备之意,动静之变是活动调节之能,可见肝具有贮藏血液之功,更贵有调节血液之用。
“肝主疏泄”,并非局限于气机调畅而言,还涉及到血液运行,物质代谢、精神活动、激素分泌,月经动态等一系列生理机能。
故肝气郁结或肝血不荣,可进而引起血流迟缓,月经推迟,由肝气或虚风挟水淫于四末,而见经前浮肿。
三日命火虚衰:五脏之阳气非命火不能发,命火虚衰则心阳不振,血流迟缓,水湿滞留而见粘液性水肿等症。
二. 滞泣为不利之始
血液流动过分迟缓即为滞泣艰行之态,故为“血不利”之初始。其临床病理有二。
一为局限性滞泣,多因某些因素压迫血管影响血液运行,或由体禀不耐,复感外邪,引起局部血行滞泣。
前者如妊娠中后期之下肢水肿等;后者如血管神经性水肿、某些过敏性鼻炎等。
另一则为全身性血运滞泣,其病理多系脾肾阳虚,盖血主乎心,而益气统帅赖乎脾,作强“施泄于肾”。
故脾肾阳虚则血乏冲力,寒从内生则血运滞泣,症见甲状腺功能减退,慢性肾炎等疾病过程。
三. 郁积为不利之甚
血流滞泣进而即郁积不行,其病理有三。
一曰任脉不通,多由肝肾阴阳失调引起任脉不通,经闭为水,而见浮肿等;
二曰肝肺不和,肝能畅疏经络气血,肺善通调水道运行,肝肺不和则气滞血郁,水道逆阻,演生悬饮之类;
三曰肺虚不能助心引血,血运不利而郁积为水,症见肺心病等。
四. 瘀结为不利之终
血行不利,最终则结成瘀块。其成水之病理,系由瘀块进一步堵塞气血运行,水液久滞积聚而成,故非瘀块所化。
病如肝硬化腹水、硬皮病水肿以及某些瘀血性腹泻、肿瘤性漏下如水、带下清稀等症。
临床案例
一. 黄XX,女,37岁,工人。
近5年以来,月经每多愆期,经前浮肿乳胀,经行则消,曾经多方治疗,于1973年2月来诊。
当时患者经愆一周,面肢可凹性浮肿,胸闷乳胀、纳减苔薄,舌质晦滞不鲜,舌下静脉粗绽,脉沉而细。
辨为肝郁失疏、任脉不通,血郁为水。
药用:柴胡、川芎、郁金、桂枝各6克,当归、赤芍、制香附、王不留行、鹿角霜各10克,甘草3克
3剂月经来潮,色紫有絮块、量多、肿消胀此。方予逍遥丸早晚各6克,嘱服至经前一周即来就诊,上方基本不变,为此调治4月而告痊愈,随访一年正常。
二. 周XX,女,28岁,工人。
1970年因阑尾化脓穿孔手术切除后遗肠粘连症,常感腹胀阵痛,泻下水样粪便,经多方治疗无效,于1972年2月来诊。
观其形瘦面黄,目眶暗黑,苔薄舌底见有绿豆大小之青紫瘤子数枚,腹部阵痛,大便泻下稀水日3―5次,脉沉细。
辨为肠腑血瘀。
药用:柴胡、归须、川芎、桃仁、广木香、制军、制附片各6克,赤芍、玄胡、失笑散、炮姜各10克,制乳没、甘草各3克
制为水丸早中晚各6克,药后1周腹痛次数减少,大便稀,日一次。连服三月,腹痛消失,大便正常乃嘱停药。
同年11月痛泻复作,但程度较轻,仍予原丸服用2月,后遂未发。
三. 苏××,男,19岁,农民。
1979年3月因发热咳嗽1周来诊。
患者自觉身热口苦,咳引右胁疼痛、胸闷易怒,不能右侧而卧,恶心、纳减,苔薄黄腻,舌底静脉怒张,脉弦而数。
体温39℃,血白细胞计数11400/毫米3,中性80%,淋巴20%,血沉108毫米/小时,X线胸透示“右侧胸膜中等量积液”,并穿刺抽液作李凡他氏试验为阳性。
辨为素蕴痰湿,邪客少阳,肝肺失和,饮悬胁下。
药用:柴胡、黄芩、葶苈子、赤芍各12克,合欢皮90克,郁金、桃仁各10克,红藤15克,甘草3克
日2剂,2日后体温降至37.5-38℃,胸闷恶心告失,又经5日,体温降至正常,胸透示“右胸膜肥厚粘连”,血白细胞计数正常,血沉降为64毫米/小时,仍照原方改为日1剂,经1周而告痊愈。
四. 卢××,男,38岁,干部。
1978年右臂伸侧肌肤常不明原因刺痛,继后痛区出现约3×10厘米之片状水肿,经皮肤科检查诊为早期局灶性硬皮病。
同年10月来诊,视其皮损紧张而光亮,痛温觉迟钝,苔薄舌左边有紫斑一块,脉沉细。
辨为络脉瘀阻,水湿滞留。
药用:桑枝、丹参各15克,姜黄、五茄皮各12克,郁金10克,桂枝、归尾、桃仁、红花各6克,甘草3克
每日1剂,另用当归、川芎、白芷各60克,炒热醋烹外熨局部,以促进血液流动,经半月而告痊愈。
小 结
综上以观,“血不利则为水”非独女科之病理,对内、外、妇、儿各种皆然。
其诊断学特点,据笔者体会,此类病人面唇多晦滞不泽,目眶常显暗黑,舌体每见青、紫、蓝色斑点、亦或正常,但舌下青筋必皆粗绽或见细小青紫结节,脉象多沉细、沉涩、沉结;
其“水”象多为肿胀浮胖,以及分泌、排泄物如涕泪、痰饮、尿粪,带下等清稀且多,或见之于外,或隐之于内(物理检查可得),“血不利”皆可致之。
其与原发性水肿之鉴别点除上述症征外,尚有小便自利,尿量尿次均较正常略增。
此外,患者尚有不同程度的“血渴”以及腹满之感。此渴为渴欲漱水而不咽,乃渴而不饮之情,胸腹虽满而按之濡。
至于“血不利则为水”之治疗,鉴于病机在血,故当本“血有涩者宜利之”之原则,又因“气运乎血,血本随气以周流”,故治血必治气。
笔者体会必须善于及早地发见“血不利”之微渐,而后于辨证方中酌加调气药,如橘络、丝瓜络、金桔叶、制香附、郁金、川芎、玄胡、桂枝等择宜而用之。
此为至要之着,能化“不利”于无形之中,有防患于未然,施治于未病之功,迨“血不利”既成,则取和血、活血以及化瘀诸法可也,一孔之见,尚祈教正。
注:本文选摘自《壶天散记》,复旦大学出版社,1990年12月。本公众号仅用之进行学术交流,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。
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